Feltolkade diagnoser hos unga idrottare enligt SVT Vetenskap

Feltolkade diagnoser hos unga idrottare - vetenskap | svt.se. Annelie Larsson på SVT ger sig på en artikel som i bloggande stund inte går att läsa ännu på internet, t.ex. på tidskriften Journal of Pediatrics hemsida. Hon utgår från uttalanden som författaren gjort och som citeras friskt på internationella hemsidor, t.ex. här och har skrivit ihop en svensk brödtext som följer den texten i mångt och mycket.

 Det rör sig om en liten studie där 53 barnkardiologer fick bedöma 18 EKG:n och klassificera dem som friska, sjuka eller gränsfall och föreslå om de ville göra någon ytterligare utredning innan de kunde bedöma om patienten fick idrotta. Jämfört med två "experter" som användes som "golden standard" så presterade dessa måttligt bra och gjorde "rätt" bedömning i 12 av 18 fall.

Frågan om nyttan och konsekvenserna av EKG-screening av främst unga idrottare väcker ganska stort allmänintresse på grund av det dramatiska och tragiska när unga människor dör under idrott.  Den här studien ger dock inga som helst svar på den frågan; däremot finns en nyckelreferens från Veneto i Italien i JAMA (gratis fulltext) som beskriver trender över tiden i plötslig hjärtdöd i en region i Italien efter att man infört sådan screening.

Den aktuella studien--som jag inte läst ännu eftersom den inte ligger på internet--antyder att det är ganska svårt även för erfarna personer att bedöma EKG tagna i screeningsyfte. Jag har ögnat igenom trevligt dokument på EHJ som egentligen bekräftar den bilden. Det rör sig om rätt så subtila saker som kräver specialutbildning och -träning för att göra på ett riktigt bra sätt. Jag bedömer (vuxna människors) EKG:n flera gånger dagligen på jobbet sedan ett årtionde men skulle ha mycket svårt att träffa rätt avseende de sällsynta tillstånden som detta gäller och skilja dem från fysiologiska varianter hos vältränade ungdomar.

Det är också en kraftig förenkling och orimlig tolkning av de egna resultaten när dr Hill påstår att de visar att många felaktigt skulle avstängas från idrott pga "falskt positiva" napp i första screeningrundan med EKG. Däremot skulle många i onödan behöva genomgå kompletterande utredning, t.ex. med ultraljudsundersökning av hjärtat, för att utesluta någon hjärtsjukdom.

Den här artikeln trycker tyvärr på flera knappar för mig, och jag tycker inte att den är av tillräckligt allmänintresse eller självklar generaliserbarhet för att platsa på så framskjuten plats på SVT. Det saknas länk (artikeln finns inte ens på nätet, inte ens abstractet just nu), författaren själv får skryta med sin fina artikels innebörd, ingen annan får uttala sig om vad studien betyder, och SVT:s referat har beskrivit frågeställningen för studien helt felaktigt ("...undersökt huruvida obligatoriska EKG-tester kan sätta stopp för att fler unga liv avslutas i onödan." / "...gjort en undersökning av hur effektiva EKG-testen egentligen är i detta sammanhang").

På grund av den här grundläggande oförmågan att förklara den faktiska frågeställningen blir betyget tyvärr IG.

Bättre överlevnad med detaljerad lungröntgen enligt Vetenskapsradion

Bättre överlevnad med detaljerad lungröntgen - Nyheter från Vetenskapsradion - Vetenskap & miljö | Sveriges Radio. En osignerad notis på Vetenskapsradion blev utfallet av  den förhandspublicerade artikeln i NEJM häromveckan. Artikeln är gratis tillgänglig på den länken.

Det rör sig om en jättelik cancerscreening-studie i modern tid för en inte helt ovanlig, mycket otrevlig cancerform, lungcancer. Man har screeningundersökt friska rökare som har relativt hög risk att sjukna i cancer med antingen skiktröntgen (datortomografi) eller vanlig lungröntgen och hållit räkning på hur många (1) som man upptäcker lungcancer hos, (2) hur många som dog inom 5 år av lungcancer. Man fann ett positivt resultat för den studerade tekniken med datortomografier. Storleksordningen på resultatet är 87 färre dödsfall i lungcancer bland de 26.000 som screenades. Uttryckt annorlunda: 300 rökare (150-900) behöver undersökas årligen i tre år med skiktröntgen för att förhindra ett dödsfall i lungcancer under en femårsperiod. Ungefär 10 av de 300 kommer att sjukna i lungcancer och fyra av dem att dö av den alldeles oavsett screeningen. Ungefär 100 personer av de 300 kommer att behöva genomgå ytterligare undersökningar till följd av "falskt positiva fynd" som inte visar sig vara cancer.

Det är faktiskt en intressant och i någon bemärkelse viktig studie (annars skulle den inte ha publicerats i NEJM). Vetenskapsradions behandling är för ytlig för det här svåra ämnet. Det är i stort sett felaktigt att enbart ange den relativa riskreduktionen på 20%. Jag saknar en kommentar från någon sakkunnig person som inte var involverad i studien. Som cancerscreening betraktat verkar lungcancerscreening ha potential att vara en mer värdefull metod än mammografi för bröstcancer, kanske t.o.m lika bra som livmoderhalscancerscreening och förmodligen bättre än prostatacancerscreening med PSA.

Ledarkommentaren i NEJM är rätt bra. Mycket behöver göras innan vi ska rulla ut detta över västvärlden.

Jag vacklar mellan IG och G för Vetenskapsradion här men det blir för en gångs skull stolpe in. G eftersom man åtminstone förstått att detta är viktig forskning.

Avgörande studie visar att mammografi räddar liv, enligt vetenskapsradion

Niklas Zachrisson på Vetenskapsradion skriver och rapporterar om ett infekterat och svårt ämne, mammografiscreening. Artikeln man hänvisar till, en långtidsuppföljning av de randomiserade studierna från slutet av 70- och början av 80-talen i två svenska län, med Laszlo Tabar som huvudförfattare, har i skrivande stund ännu inte publicerats på något sätt jag kunnat hitta på tidskriften radiologys sida eller i pubmed. Därför kan jag inte ännu kommentera om man tolkat studieresultaten på ett rimligt sätt.

Jag noterar att man ansträngt sig och hittat en person som inte var involverad i studien, kollegan Wärnberg i Uppsala, som kommenterar studieresultaten i ganska allmänna ordalag men inte i klippet som återges får möjlighet att sätta in det i ett sammanhang. Tyvärr så får artikelns huvudförfattare, professor Tabar, sista ordet och rubriksättningen.  Han får konstatera, oemotsagd, att detta är "sista kortet på bordet", och rubriken konstaterar att detta är en "avgörande studie".

Vetenskapsradion nosar på den akademiska diskussionen som förs om nyttan och riskerna med bröstcancerscreening, men gör det för lätt för sig när man låter Tabar avfärda "vissa utländska studier" och "...mena att fördelarna är långt större än nackdelarna".

Jag har följt ämnet sedan några år och känner till den diskussion som förts även inom Sverige.  Professor Tabars forskning problematiseras i Cochranes sammanställning  och man räknar den svenska Two County studien som här följts upp ännu några år som av "poor quality" utifrån tydligt uppställda krav på studiedesign, genomförande och rapportering. Götzsche och Nielsen konstaterar att Two County studien och övriga studier av lägst metodologisk kvalitet också är de som visar på störst nytta med screening, och att de studier som genomförts med högre kvalitet visat ingen eller mindre effekt.

Cochranes och Götzsches slutsats, som resonerats om i olika högljutt tonläge t.ex. i Läkartidningen, är att mammografiscreening troligen minskar dödlighet i bröstcancer, men att skadliga effekter i form av överdiagnostik är vanliga och borde beskrivas på ett ärligare sätt för kvinnor som erbjuds deltagande i screening än vad som görs idag.

Inger Atterstam på SvD är den jag håller högst av alla medicinska vetenskapsjournalister i Sverige. Hon beskrev kontroversen så bra som jag tror det är möjligt att göra på ett populärvetenskapligt sätt, och fick säkert mycket mothugg från okritiska förespråkare av screening.

Utan att ens ha läst Tabars och medarbetares senaste uppföljning av Two Counties har jag stark misstanke att detta, tvärtemot Vetenskapsradions krigsrubriker och Tabars utlåtande om den egna forskningens innebörd, inte alls är den definitiva sanningen om nettonyttan med bröstcancerscreening.

Trots att man på Vetenskapsradions hemsida alltså gjort en bra ansats, nämnt den pågående akademiska kontroversen, låtit en utomstående person kommentera studien (om än mycket ytligt och utan att sätta den i ett större sammanhang) och nämnt referens till artikeln (som dock vid publikationstillfället inte stämmer) så gör rubriken och innehållet i artikeln att det blir stolpe ut.

Om man köper en karismatisk professors påstående att hans senaste studie är den "avgörande" studien som rätar ut alla frågetecken och gör vidare forskning överflödig så är det dålig journalistik. Betyget blir tyvärr IG.

Jag återkommer så snart Tabar et als artikel går att läsa med min läsning av den. Jag kanske blir överraskad och konstaterar att det faktiskt är den avgörande studien som tar slut på debatten kring bröstcancerscreening... men kanske inte.

Tillägg: Abstractet finns på Radiologys hemsida nu (även artikeln om man har behörighet). Jag har läst igenom och försökt smälta.  Jag kan för lite om vad som är bästa sättet att bearbeta en årtionden gammal screeningstudie (det är statistiska och närmast filosofiska frågor som är svåra) men noterar följande:

1. Påståendet att "Kvinnorna som erbjöds mammografi hade 30 procents lägre risk att dö i bröstcancer. Och den minskade dödligheten gällde även lång tid efter att sista undersökningen gjorts" är knepigt att tolka eftersom man anger en relativ riskminskning. Dessutom är det ännu lurigare, eftersom det man åsyftar är risken att dö i en bröstcancer som upptäcktes under screeningperioden 1977-1984. Detta framgår inte av abstract men under metoddelen anges att:
"Breast cancer mortality among all cancer cases diagnosed in the ASP (cancers detected during screening, cancers diagnosed in the interval between screening examinations, and cancers diagnosed among nonattenders [subjects who failed to attend one or more screening examinations]) was compared with breast cancer mortality among cases diagnosed in the PSP (symptomatic cancers and those detected at the closure screening examination) during the trial period (1). Although all women in the trial have been followed up to calculate the person-years at risk, the breast cancer deaths reported pertain to follow-up of women with cancers diagnosed during the screening phase of the trial.". Detta är kanske ett helt rimligt sätt att betrakta en sådan intervention, men det är inte lätt att tolka storleksordningen på resultaten.
2. Jag saknar konkurrerande dödsorsaker för att sätta detta i ett sammanhang. Ingenstans nämns hur många av de drygt 130.000 kvinnorna som levde vid uppföljningen efter knappt 30 år, inte heller hur många som sjuknat i bröstcancer senare. Det må vara så att det skulle skymma bilden av screeningeffekten som författarna målar upp, men om man gör anspråk på att anlägga närmast ett livstidsperspektiv på sin intervention vore detta av mycket stort intresse.
3. Som tur är har vi kommit långt vad gäller övrig behandling av bröstcancer på 30 år.  Såväl livsstilar som andra sjukdomsmönster har förändrats dramatiskt, och mycket till det bättre. Jag saknar en problematisering av det i diskussionsdelen där man i stället räknar om antal "förebyggda dödsfall" till dagens värld.

Min slutsats: Denna längre uppföljning av Two Counties-studien tillför--tvärtemot vad dr Tabar hävdar i Vetenskapsradions inslag--inte så mycket nytt till kunskapsmassan om bröstcancerscreening.   Metodproblemen som Cochraneanalyserna tagit upp i klassifikationen av dödsfall, randomiseringsförfarande och otydligheten som funnits med i t.ex. antal inbjudna kvinnor genom de många årens publikationer försvinner inte genom den här artikeln.  Den gör inte slut på debatten om hur man ska väga nytta mot potentiell skada vid bröstcancerscreening (tvärtemot vetenskapsradions rubrik).

Det ska däremot bli intressant att följa t.ex. Preventive services task force och Cochrane när de uppdaterar sina reviews nästa gång.